A REFORMA SANITÁRIA E O
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
Página SUS
1- INTRODUÇÃO
O Sistema de Saúde Brasileiro vem
apresentando vários problemas, todos relacionados de alguma forma à política
vigente em cada momento histórico do país. Para alcançarmos o estágio atual do
SUS, faremos um pequeno desenvolvimento histórico.
A Europa, na 2ª metade do século
XIX, passava por um momento de crescente industrialização e urbanização, com
grande número de fábricas e aumento da aglomeração humana nas cidades na busca
por emprego e melhores condições de vida. Dentro desse quadro, houve
deterioração das condições de vida da população pobre e conseqüente aumento
significativo no número de epidemias, originando maior pressão social da massa
operária urbana sobre o Estado, surgindo correntes de pensamento pregando o
socialismo. Este cenário começa a exigir uma intervenção do Estado na sociedade
de forma geral, inclusive no que se referia à questões de saúde.
O quadro citado também foi
reproduzido no Brasil, onde a desigualdade no acesso aos serviços de saúde tem
origens remotas. Até o início do século XX a cura de doenças era realizada por
instituições de caridade sustentadas pela igreja e por doações, ou por médicos
que atendiam apenas aqueles que podiam pagar por seus serviços. O Estado não
participava dessa assistência.
Em 1923 a Lei Elói Chaves
representa um marco no surgimento da Previdência Social Brasileira, com a
criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs). Através delas algumas
empresas, inicialmente as das estradas de ferro, ofereciam aos seus
funcionários assistência médica, além de aposentadorias e pensões. A
assistência médica curativa prestada pelas CAPs era financiada pelas empresas e
seus empregados.
As CAPs cresceram bastante, sendo
que algumas categorias profissionais já possuíam hospitais próprios e, em 1932,
foram transformadas em Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs). Estes
Institutos atendiam trabalhadores de uma determinada categoria profissional e
já havia alguma participação do Estado. Nesse momento a contribuição era
tripartite, sendo realizada pelos empregados, pela empresa e pelo Estado, que
atuava mediando a base contributiva previdenciária.
Entre os anos de 1945 e 1964 são
criados a carteira de trabalho, espécie de certidão de nascimento cívico, e o
Ministério da Saúde.
Por volta de 1966 os IAPs
existentes se fundem e é criado o Instituto Nacional de Previdência Social
(INPS) para unificar e executar as políticas de previdência e assistência, com
uma participação ainda maior do Estado. Foi criada a categoria dos
pré-cidadãos, que eram aqueles que ocupavam lugar no processo produtivo, mas
sem reconhecimento legal, e que eram excluídos das políticas públicas
produzidas.
Em 1977 é criado o Instituto
Nacional de Assistência Médica e Previdência Social, havendo maior cobertura da
população (todos trabalhadores urbanos formalmente inseridos no mercado de
trabalho e parte dos trabalhadores rurais) e consequentemente aumento de
gastos.
Devemos considerar que, até
então, quem precisasse de assistência médica deveria pagar diretamente por ela,
ou ser atendido em instituições filantrópicas, ou estar formalmente inserido no
mercado de trabalho. Este último condicionante pode ser denominado de
“cidadania regulada”, uma vez que os direitos do cidadão estavam condicionados
não apenas à sua profissão, mas ao modo como a exercia.
Quanto às ações de saúde pública
ou preventivas (vacinação, saneamento, controle de endemias, etc.), elas eram
de acesso universal, mesmo que funcionassem em paralelo às ações ditas
curativas. Como resultado o modelo de atenção à saúde era inadequado às reais
necessidades da população como um todo e sem integralidade, devido á nítida
separação existente entre a prevenção e a cura.
Na década de 70 o mundo passa por
uma crise no modelo de financiamento médico, devido à inflação médica gerada
pelos próprios profissionais da área. A assistência médica curativa no Brasil
tem sido caracterizada, em maior ou menor grau, por uma compra de serviços
privados. Isto tem ocorrido ora pelo pagamento direto do usuário ao médico, ora
pelo pagamento indireto (pelas empresas) através de serviços próprios,
conveniados ou comprados no mercado.
Esta característica, junto à
tecnificação crescente da Medicina e aos interesses privados com fortes
lobbies, tem sido responsável por um crescimento desordenado dos gastos do
setor saúde, sem que isso reflita em uma melhor assistência ou em melhores
condições de saúde para a população assistida.
No Brasil o Movimento da Reforma
Sanitária, no final da década de 70, e que culminou coma VIII Conferência
Nacional de Saúde em 1986, propõe que a saúde seja um direito do cidadão, um
dever do Estado e que seja universal o acesso a todos os bens e serviços que a
promovam e recuperem.
Deste pensamento resultaram duas
das principais diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), que são a
universalidade do acesso e a integralidade das ações. Mas isso é assunto para
um outro dia. Até breve...
Reforma sanitária: uma análise de viabilidade
Edmundo GalloI; Geraldo LuchesiII;
Nilson Machado FilhoIII; Patrícia Tavares RibeiroIV,
IEspecialista em Medicina Social FM/UFMG.
Mestrando em Saúde
Pública ENSP/FIOCRUZ
IISanitarista do Ministério da Saúde. Mestrando em Saúde Pública ENSP/
FIOCRUZ
IIISanitarista da Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social RJ.
Mestrando em Saúde
Pública da ENSP/FIOCRUZ.
IVPesquisadora ENSP/ FIOCRUZ. Mestrando em Saúde Pública ENSP/
FIOCRUZ.
Para
melhor entender e analisar a viabilidade da "Reforma Sanitária" na
atual conjuntura, é necessário compreendê-la como um projeto setorial,
articulado a uma estratégia maior, global para a sociedade, que está
direcionada à consolidação da etapa democrática do capitalismo brasileiro.
Uma
das diretrizes desta estratégia é a ampliação dos direitos de cidadania às
camadas sociais marginalizadas no processo histórico de acumulação do capital,
situação que se agravou enfaticamente com a supressão das liberdades de
participação e organização e a limitação dos direitos civis durante os anos de
autoritarismo.
É
dentro desta perspectiva que a "Saúde como um Direito do Cidadão e Dever
do Estado" se coloca como idéia social básica do "Movimento
Sanitário", o qual remonta a meados da década de setenta e que agora se
cristaliza em sua forma mais elaborada: A "Reforma Sanitária".
A
VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em março de 1986 – que consolida
esta idéia – confirma tal reflexão ao colocar SAÚDE COMO UM DIREITO, entre um
dos seus três temas básicos, justamente o mais amplo, menos técnico e mais
político deles.
O
slogan "Saúde Para Todos no ano 2000" (SPT - 2000), pregado em âmbito
maior pela OPAS/OMS, ao mesmo tempo que serve de sustentação àquela estratégia
de consolidação do capitalismo no contexto global – se coloca como pano de
fundo, onde se projetam os pressupostos da "Reforma Sanitária", que
responde à necessidade de uma política de reformas no espaço setorial.
Podemos
então situar a "Reforma Sanitária" como um projeto específico,
constituinte de uma trajetória maior – juntamente com outros projetos
econômico-sociais reformadores – que se consubstancia por sua vez em uma série
de "projetos parciais" que sinteticamente gravitam em torno dos
seguintes eixos:
1.
Unificação do Sistema de Saúde e sua hierarquização e descentralização para
estados e municípios, com unidade na Política de Saúde;
2.
Universalização do atendimento e equalização do acesso com extensão de
cobertura de serviços;
3.
Participação da população através – de entidades representativas – na
formulação, gestão, execução e avaliação das políticas e ações de Saúde;
4.
Racionalização e otimização dos recursos setoriais com financiamento do Estado
através de um Fundo Único de Saúde a nível federal.
Através
destes "projetos parciais" se busca o apoio social ao projeto da
"Reforma Sanitária" visando a um somatório de forças para sua
viabilização.
A
universalização e equalização contempla aqueles segmentos populacionais que
hoje não têm acesso, ou que têm um acesso difícil aos serviços de saúde e
encontra respaldo nos movimentos sociais organizados (sindicais, populares,
etc.) assim como o pressuposto da participação da população acolhe a vontade
social de fiscalizar o Estado nas suas Ações e Políticas.
De
outro lado, a perspectiva da racionalização e otimização dos recursos que tem
como pano de fundo a crise fiscal constituiriam argumentos incontestáveis aos
políticos e burocratas governamentais, conformando pilares de sustentação do
projeto no interior do aparelho estatal.
Já
a unificação do sistema e sua descentralização e hierarquização, somando-se às
anteriores considera a vontade dos profissionais do setor com especial atenção
àqueles ligados à saúde coletiva.
Estes
pressupostos ainda encontram apoio nos setores mais, progressistas e/ou
nacionalistas da burguesia. O seu detalhamento e o tratamento técnico lhe
emprestam argumentos e substrato de crença na sua viabilidade. Face ao
deprimente quadro sanitário da população brasileira e ao deplorável sistema de
saúde, para o seu enfrentamento nada seria tão adequado e lógico como a
"Reforma Sanitária". A manutenção da área privada na prestação dos
serviços minimizaria a reação desta tradicional frente de oposição que
historicamente tem se colocado contra as Políticas Públicas do setor saúde,
tendo em vista a garantia dos seus lucros ao continuar recebendo do Estado o
pagamento de seus serviços.
No
entanto, como estão se operacionalizando na prática esses princípios
norteadores da "Reforma Sanitária"?
Em
primeiro lugar, há que se ressaltar que os movimentos sociais, sindicais ou
populares não aderiram à proposta com a intensidade esperada. Problemas em
outros setores tais como as questões salariais, de transportes, habitação ou
posse da terra, ainda constituem prioridades desses movimentos e seu interesse
no setor saúde se toma relativo.
É
como se estes fatos também representassem uma outra forma de se compreender e
dizer que a Saúde depende mais desses outros fatores do que da organização do
seu Sistema de Serviços.
Fica
compreensível que numa sociedade como a nossa – onde ocorre uma imensa
desigualdade e injustiça na distribuição da renda, além da intensa concentração
dos Meios de Produção – se caracterize uma estratificação social máxima, com
imensos contingentes populacionais carecendo de condições mínimas de
subsistência. E nesse contexto de carência é também compreensível que os grupos
sociais que compõem esses movimentos direcionem sua energia para as lutas sobre
questões salariais e outras que, mais de imediato, põem em risco sua
sobrevivência.
Em
segundo lugar, se coloca a questão de que a proposta da "Reforma
Sanitária" foi gerada no interior da tecnoburocracia e se estendeu no
máximo ao conjunto dos profissionais do setor, chegando aos movimentos sociais
de forma acabada, verticalmente, a partir do Estado. O seu processo de
formulação priorizou a condução dentro dos limites das instituições
governamentais.
O
momento de efervescência política que atravessamos – tendo na Constituinte seu
epicentro, onde estão sendo debatidos e serão tomadas decisões sobre temas que
interferem em grandes interesses de determinados grupos sociais – fez com que
os setores mais conservadores da sociedade se fortalecessem e se organizassem
na defesa do "status quo". O setor privado de saúde e as
multinacionais dos medicamentos e equipamentos – aliados "naturais"
do empresariado privado nacional – que representam os interesses corporativos
mais evidentes de oposição ao projeto da "Reforma Sanitária", adquirem
novo fôlego com a "maré" conservadora que se arregimentou para
interferir na Constituinte.
A
participação popular na Política e nas Ações de Saúde por seu lado, tem
escassos canais, representados pelas ineficazes Comissões Interinstitucionais
de Saúde (CIS, CRIS, CIMS e CLIS) e não avança nem em quantidade nem em
qualidade, a não ser em raros locais cuja excepcionalidade só confirma a regra:
A "Reforma Sanitária" não tem o reforço da participação popular a não
ser em seu próprio discurso, que visa fundamentalmente legitimar a proposta
para o setor.
De
outro lado o governo com suas desencantadas políticas econômico-sociais não
merece mais a confiança que a população lhe dedicava nos primórdios da
"Nova República". O desgaste do discurso oficial, a lentidão e os
retrocessos da (re)democratização e os limites das medidas ao
técnico-burocrático afastam a sociedade, cada vez mais das iniciativas
governamentais.
O
clientelismo político e o fisiologismo partidário ainda constituem uma das
principais formas de como o Estado se movimenta e toma decisões, atropelando
critérios técnicos, realidade e interesses sociais. Em resumo e em outras
palavras: a "Reforma Sanitária" perde força com o descrédito da Nova
República.
O
aparelho estatal, que reproduz em seu interior os conflitos e contradições que
acontecem na sociedade em geral (sem contudo ultrapassar os limites da
burguesia), carece de comando homogêneo na condição deste processo.
Enquanto
o MPAS elabora sua própria versão da "Reforma Sanitária" e investe na
estadualização dos recursos no intuito de cooptar politicamente os governos
estaduais, o Ministério da Saúde retrocede, se esvazia de técnicos e de
propostas, não consegue ou não quer acumular forças em nenhum sentido,
permanecendo inerte e ganhando de longe um dos primeiros lugares na corrida da
administração retrógrada, pequena e clientelista que ainda é hegemônica no
Estado brasleiro.
Se
colocarmos o Sistema Único de Saúde como a imagem-objetivo mais imediata do
projeto da "Reforma Sanitária", podemos identificar na sua gênese os
elementos básicos dos planos estratégicos: a ideologia e o conhecimento da
situação atual.
Ainda
que o conhecimento da situação de saúde seja condicionado pela ideólogia, não é
neste terreno que mais transparecem os principais conflitos dos grupos sociais
envolvidos no processo da "Reforma Sanitária" . É na forma de
organização dos serviços (sistema nacional, unificado, único, estatizado, etc.)
e no tipo de relação entre o Público e o Privado que se explicitam as
concepções ideológicas daqueles grupos sociais, e onde ocorrem os embates mais
ardorosos e os impasses.
Como,
no entanto, poderíamos detalhar mais os movimentos dos grupos sociais e do
governo para poder analisar melhor a viabilidade da "Reforma
Sanitária"?
A
matematização desses movimentos, isto é, a computação da força e a
classificação dos grupos que apoiam ou se opõem à "Reforma Sanitária"
como propõe Matus revela-se impraticável. E impossível esquematizar e
quantificar as forças sociais em jogo de forma que isto subsidie eficazmente a
estratégia, visto a complexidade da realidade social, especialmente a dinâmica
de crise econômica e política que vivemos, caracterizada por descaminhos e
perplexidades, seja nos aspectos gerais, seja nas questões setoriais.
O
fato de que a maioria dos grupos políticos no Brasil não é conformada com base
em idéias e princípios mas no ecletismo ideológico de permanecer ao lado do
poder, cria também condições adversas para a avaliação da estratégia nos moldes
que Matus propõe.
Se
analisarmos quais foram os avanços significativos que a "Reforma
Sanitária" experimentou desde a "Nova República" – mais
precisamente a partir da VIII Conferência Nacional de Saúde – verificamos que
afora os "feitos" de estadualização dos recursos que a Assessoria de
Comunicação Social do MPAS divulga com esmero, pode-se dizer que, de forma
geral, caminhamos a passos muito lentos em direção ao objetivo.
De
acordo com os princípios de Planejamento Estratégico de C. Matus, um plano não
deve ser interpretado como um "documento" mas como uma atitude em
constante avaliação, tendo como referência a imagem-objetivo.
Poderíamos
então definir o Planejamento Estratégico como a arte de conseguir avançar o
possível para um determinado momento conjuntural, assim como o que está
acontecendo com a "Reforma Sanitária"?
Acreditamos
não ser este o fundamento do plano estratégico, ou pelo menos que ele não se
satisfaça com esse limite (de avançar o possível) ou ainda, ele não pode ter
essa idéia como fundamento básico, porque então não seria estratégico para os
setores sociais que deveriam constituir a própria razão de sua formulação.
Em
nossa perspectiva uma Reforma Sanitária deve se colocar bem além das
formulações reformistas até agora implementadas, que se restringem aos limites
colocados pela hegemonia burguesa, perdendo com isso seu potencial
contra-hegemônico direcionado à transformação radical do atual Sistema de Saúde
e do quadro sanitário do país.
Este
deve ser o horizonte da vanguarda do setor, a que mais precisa ser estratégica
a fim de que, nos embates do processo e dinâmica social, a imagem-objetivo
colocada ganhe corpo e espaço.
A
viabilidade técnica e a econômico-financeira que tradicionalmente constituem
condicionantes da definição política, parecem não se caracterizarem como
determinantes principais para sua não viabilização.
Falta
à "Reforma Sanitária" a sustentação social que lhe dê força política,
a qual só será conseguida a partir do momento que assumir um caráter operário e
popular, ou seja, através do enfrentamento dos interesses capitalistas do
setor, o que torna imprescindível sua articulação estreita com as lutas mais
gerais dos setores oprimidos de nossa Sociedade.
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TEMA
Reforma sanitária: uma análise de
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